Welche Parkinsonpatienten kommen für eine tiefe Hirnstimulation infrage?

Es handelt sich hierbei um Patienten, denen medikamentös nicht mehr geholfen werden kann. Es geht um Patienten mit Wirkungsfluktuationen, das bedeutet Patienten, deren klinische Situation wechselt zwischen Off-Perioden, währenddessen die Medikamente nicht gut genug wirken, und sogenannten On-Perioden, währenddessen die Medikamente zu gut wirken und der Patient Überbeweglichkeit zeigt. Typischerweise wird eine Operation 1,5 Jahre nach Auftreten der Wirkungsfluktuationen durchgeführt. Eine zweite Gruppe von Parkinsonpatienten sind Patienten, die vor allem an einem Tremor leiden, der nicht mit Medikamenten behandelt werden kann.

Wie läuft hierbei die Zusammenarbeit zwischen Neurologie und Stereotaxie ab, und inwieweit wird der Patient hier einbezogen?

Der erste Kontakt kann in der Stereotaxie oder in der Neurologie stattfinden. Danach wird der Patient in der Klinik für Neurologie zu einer Indikationsprüfung aufgenommen. Das bedeutet, dass verschiedene Tests durchgeführt werden, um zu prüfen, ob der Patient tatsächlich für eine tiefe Hirnstimulation infrage kommt. Dies umfasst mehrere neuropsychologische Tests, ein Gespräch mit dem Psychiater, Blutabnahme, EKG und Ultraschall des Abdomens bei älteren Patienten wie auch eine Kernspintomografie des Kopfes und eine Beobachtung der Parkinsonsymptome im Laufe des Tages. Daneben wird auch ein Levodopatest durchgeführt. Basierend auf den Ergebnissen dieses Tests können wir vorhersagen, inwieweit der Patient von der Operation profitieren wird.

Danach werden die Befunde interdisziplinär besprochen. Jeden Montag findet diese sogenannte DBS-Konferenz in der Klinik für Stereotaxie statt. Daran nehmen der Neuropsychologe, der Psychiater, der Neurologe, der Neurochirurg sowie der Parkinsonpfleger teil. Daneben ist auch der Patient dazu eingeladen.

Erklären Sie uns bitte, wie der Eingriff abläuft.

Ziel der Operation ist es, einen bestimmten Punkt in einem bestimmten Hirnareal zu stimulieren. Meistens wird eine subthalamische Stimulation durchgeführt. Um den Zielpunkt festzulegen, wird zuerst ein sogenannter stereotaktischer Rahmen am Kopf des Patienten fixiert. Dieser Rahmen funktioniert wie ein Navigationssystem. Vor der Operation bekommt der Patient ein MRT. Nach der Rahmenfixierung wird ein CT-Scan durchgeführt. Beide Scans werden übereinandergelegt, anschließend kann der Neurochirurg den Zielpunkt festlegen sowie auch den Eintrittspunkt, über den der Zielpunkt erreicht wird, ohne dass Blutgefäße berührt werden.

Also vor der eigentlichen Operation kann der Neurochirurg mit einem bestimmten Softwareprogramm den Weg, dem die Elektrode folgen wird, simulieren, um somit den besten Zugang zu finden. Nach dieser Planung wird mit der eigentlichen Operation begonnen. Ein kleines Bohrloch mit einem Durchmesser von sechs Millimetern wird gemacht und ein bis drei ganz feine Mess- und Testelektroden werden implantiert, mit denen die elektrische Aktivität erst gemessen und anschließend eine Teststimulation durchgeführt wird. Bei dieser Teststimulation ist der Patient wach. Das ganze Prozedere wird in Analgosedierung durchgeführt. Die gesamte Operation dauert nahezu den ganzen Tag. Der eigentliche Eingriff am Patienten dauert rund drei Stunden. Die restliche Zeit wird durch die umfangreichen Vorbereitungen in Anspruch genommen.

Welche Risiken gibt es dabei?

Die Risiken der Implantation sind niedrig und umfassen vor allem das Risiko auf eine Blutung und eine Infektion. Das Risiko auf eine Blutung, die zu bleibenden Symptomen führt, ist geringer als ein Prozent. Das Risiko auf eine Infektion liegt bei rund vier Prozent. Wenn eine Infektion auftritt, ist es meistens auf der Ebene des Impulsgenerators und wird erst mit Antibiotika behandelt. Im schlimmsten Fall muss vorübergehend das Implantat entfernt werden. Neben diesen Risiken gibt es mögliche stimulationsinduzierte Nebenwirkungen, die immer umkehrbar sind, wenn die Stimulation reduziert wird.

Gibt es hier Unterschiede zwischen den Implantaten, und worauf achten Sie als behandelnde Ärztin insbesondere? Gab es hier in den letzten Jahren Fortschritte und Innovationen?

Seit zwei Jahren gibt es neue Elektroden, die sogenannten direktionalen Elektroden. Damit kann man auf einer Ebene gerichtet in eine Richtung stimulieren, sodass das Risiko auf stimulationsinduzierte Nebenwirkungen reduziert wird. Diese direktionalen Elektroden können mit einem kleinen wiederaufladbaren Generator verbunden werden, wobei das gesamte System dann MRT-kompatibel ist.

Wie sieht es in der Zukunft aus? Welche Produkteigenschaften würden eine Verbesserung für Patienten mit sich bringen?

Wir versprechen uns viel von diesen direktionalen Elektroden und wir, die Klinik für Stereotaxie und funktionelle Neurochirurgie der Uniklinik Köln, betreiben Forschung in diesem Bereich. In unserem Imaging-Lab wird geforscht, um, basierend auf die patientenspezifische Anatomie und die genaue Elektrodenlage, die für den Patienten optimale Stimulationseinstellung automatisch zu generieren. 

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